【DAN JAPAN】一般／インストラクター会員入会申込みフォーム

一般／インストラクター会員

入会申込みフォーム

DANJAPAN 一般/インストラクター会員 へ入会ご希望の方は、下記フォームよりお申し込みください。

会員情報

*会員の種類

インストラクター会員はアクティブなプロフェッショナルレベル以上の資格をお持ちの方を対象としています。

（ご不明な方は事務局までお問合せ下さい）

お手持ちのCカードを確認のうえ全項目を入力してください。

お名前（カタカナ）は全角で入力して下さい。（*）が付いている項目は必須項目です。

*お名前

（例：団　太郎）

* お名前 (カタカナ)

（例：ダン　タロウ）

* お名前 (ローマ字)

（例：DAN TARO）

* 性別

性別を選んで下さい

男性女性性別を選んで下さい

* 生年月日

西暦年月日

* 職業

* メールアドレス

※お間違えのないようご入力下さい。

お住まい・ご連絡先情報

* 郵便番号

（例：[231]-[0011]）

- （例：[231]-[0011]）

* 都道府県

* 市区郡

(全角で入力して下さい。)

* 番地

(全角で入力して下さい。)

建物名　号室

(全角で入力して下さい。)

* 自宅/携帯電話番号

（例：03-****-****）

- - （例：03-****-****）

FAX番号

（例：03-****-****）

- - （例：03-****-****）

日中連絡先

（例：090-****-****）

- - （例：090-****-****）

勤務先情報（*任意）

会社名・学校名

Cカード情報

Cカード情報は入会手続きに必要な項目となります。（●の項目）●の項目に空欄がある場合や、テンポラリーカードをご登録の方は必ず事務局まで情報をご連絡下さい。（Cカード情報を確認後に入会となります。）

● 発行団体

● Cカードランク

● CカードNo.

テンポラリーカードの方はチェックを入れてください

● 取得年月日

西暦年月日

経験年数

年

経験本数

本

パートナーシップメンバー/インストラクター名入力欄

* 紹介者

紹介なしパートナーシップメンバーインストラクター会員

パートナーシップコード

名称

インストラクター会員No

紹介者名

紹介されたショップ/サービスやインストラクターの会員番号とお名前を入力して下さい。（記入例）P-12345678、I-12345678

* 紹介コード

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入会費

年会費

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